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秦皇岛市职工大病医疗互助实施细则
2015-03-10 10:44  

为进一步保障全市职工大病医疗互助(以下简称大病医疗

互助)工作的正常开展,根据《秦皇岛市职工大病医疗互助实施办法(试行)》的规定,特制定本实施细则。

                          第一章            范围和条件

   

第一条  本市辖区内的机关、企业、事业单位、社会团体的在册职工(不含离退休人员),以及签订一年以上劳动合同或形成一年以上事实劳动关系的务工人员(法定退休年龄以下),均可在单位工会的统一组织下,按规定缴纳互助金,团体参加大病医疗互助。

第二条  大病医疗互助不单独接受个人加入,团体加入人数在50人以上的单位,参加人数要达到单位总人数的80%以上;50人以下的单位,职工参加人数必须达到100%

第三条  各单位参加大病医疗互助时,应提供以下资料:

(一)能够正确反映本单位现有在册职工人数的花名册电子版和纸质版;

(二)填写完整的《秦皇岛市职工大病医疗互助团体申请表》,并加盖单位工会公章;

(三)参加大病医疗互助职工名单的电子版和两份打印名册,在备注中增加职工的联系方式。

   

第二章            助期限

   

第四条  互助期限为一年,起止时间为当年11日零时起到123124时止。

    

第三章            缴费标准和办法

    

第五条参加大病医疗互助的职工必须按期缴纳互助金。互助金一经缴纳,不再退还。缴费标准为每人每年50元。单位行政和工会对在档管理的特困职工给予全额补贴,对困难职工给予部分补贴。

第六条  参加大病医疗互助的职工必须在单位工会的统一组织下,按时足额缴纳大病医疗互助金。各县、区可以确定集中缴费时间,为职工办理登记、审核和费用收缴,逾期未办理的不予办理。缴费时间截止到每年1220日。

第七条  参加大病医疗互助的职工有下列情况之一的,单位应在30日内持职工花名册、医疗机构出具的有关凭证和招聘书、劳动合同、职工调动转移报表等有关手续,到大病医疗互助服务中心(县区办事处)办理手续。

(一)职工调出、调入的;

(二)解除劳动关系的;

(三)职工退休、退职及死亡的。

    

第四章            互助范围和补偿标准

    

第八条补偿范围和标准为两种:一是按互助期内的住院费用给予补偿;二是按互助期内的慢性病累计门诊费用给予补偿。

(一)大病住院治疗是指一个医疗互助期内一次性住院费用或累计住院费用统筹基金支付范围内个人负担在2000(2000)以上的。

(二)慢性病门诊治疗是指经门诊特殊慢性病鉴定委员会评定的门诊特殊慢性病人员持有门诊特殊慢性病证的治疗费用,统筹基金支付范围内累计门诊医疗费个人负担在2000(2000)以上的。

第九条  按国家基本医疗保险诊疗项目范围,以下项目不属于大病医疗互助补偿范围:

(一)服务项目类

1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等;

2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术治疗费、优质优价费、自请特点护士费等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目类

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;

2.各种减肥、增胖、增高的项目;

3.各种健康体检;

4.各种预防、保健性的诊疗项目;

5.各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类

1.应用正电子发射断层扫描袋装置(PET)、电子属CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、诊疗项目;

2.眼睛、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;

3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器机械;

4.各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源;

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植;

3.近视眼矫形术;

4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其它

1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;

2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第十条  参加大病医疗互助的职工本人患大病住院治疗的互助金的起付及补偿标准。

序号

住院累计个人负担费用

补偿标准

备注

1      

2000

15%      

分段计算,累加补偿,最高限额30000

2      

2001-20000

20%      

3      

20001-50000

25%      

4      

50001元以上

30%      

(注:住院累计个人负担费用为统筹基金支付范围内个人负担包括乙类5%  

1.参加城镇职工基本医疗保险的互助职工,因患大病住院治疗的,按照城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围内个人自负部分进行核算补偿。

2.参加城镇居民基本医疗保险的互助职工,因患大病住院治疗的,按照城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围内个人自负部分进行核算补偿。

3.参加新型农村合作医疗保险的互助职工,因患大病住院治疗的,按照新型农村合作医疗保险补偿范围内个人自负部分进行核算补偿。

4.未参加医疗保险的互助职工,因患大病住院治疗的,可享受秦皇岛市本地及异地定点医疗机构的住院医疗费用补偿待遇,不享受慢性病门诊治疗费用补偿待遇。补偿金参照城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围内个人自负部分进行核算补偿。

注:医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险。

第十一条  参加基本医疗保险的职工,慢性病门诊治疗互助金的起付及补偿标准

   

   

序号

慢性病门诊累计个人负担费用

补偿标准

备注

1      

2000

15%      

分段计算,累加补偿,最高限额10000

2      

2001-10000

20%      

3      

10000元以上

25%      

(注:慢性病门诊累计个人负担费用为统筹基金支付范围内个人负担包括乙类5%

第十二条同一患病职工在一个互助期内,大病住院医疗互助补偿金和慢性病门诊互助补偿金两项之和总计不超过30000元。因病情特别严重造成医疗费用特别巨大的,补偿金额超过30000元者,可由市总工会向省总工会申请省级救助资金。

第十三条  患病职工是工会会员的,在实际互助补偿金的基础上,再增加5%

第十四条  参加大病医疗互助的职工,在一个互助期内,其配偶(无工作)或子女(未满18周岁或在校生)有一方患大病住院治疗且符合医疗互助条件的可享受住院医疗费用救助,最高救助金额10000元。职工家属与职工本人在本互助期内最高互助补偿金额总计不能超过30000元。大病住院医疗救助金的起付及补偿标准。

序号

住院累计个人负担费用

补偿标准

备注

1      

2000

15%      

分段计算,累加补偿,最高限额10000

2      

2001-20000

20%      

3      

20000以上

25%      

1.参加城镇职工基本医疗保险的互助职工配偶(无工作)或子女(未满18周岁或在校生),按照城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围内个人自负部分进行核算救助。

2.参加城镇居民基本医疗保险的互助职工配偶(无工作)或子女(未满18周岁或在校生),按照城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围内个人自负部分进行核算救助。

3.参加新型农村合作医疗保险的互助职工配偶(无工作)或子女(未满18周岁或在校生),按照新型农村合作医疗补偿范围内个人自负部分进行核算救助。

4.参加异地医疗保险的互助职工配偶(无工作)或子女(未满18周岁或在校生),按照当地卫生行政部门出具的结算单进行核算救助。

5.未参加医疗保险的互助职工配偶(无工作)或子女(未满18周岁或在校生),可享受当地卫生行政部门认定的二级以上医院的住院医疗费用补偿待遇,不享受慢性病门诊治疗费用补偿待遇。救助金参照城镇居民基本医疗保险支付统筹基金范围内个人自负部分进行核算救助。

注:医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险。

第十五条  参加市大病医疗互助的工会会员,因非工伤意外造成残疾或身亡,或因火灾导致家庭财产损失的,同时享受河北省工会会员非工伤意外伤害及家庭财产(火灾)损失免费保障。非工伤意外伤害造成残疾者,根据残疾伤残程度按比例给予救助金;因火灾导致家庭财产(房体、设备)损失的,按损失程度给予一定比例救助金;发生非工伤意外造成死亡者,救助标准为20000元。

    

第五章            补偿金申请和办理

    

第十六条  市直职工直接到市大病医疗互助服务中心办理互助补偿,四县五区到县区职工服务中心申请补偿。市大病医疗互助服务中心根据各县区上报的补偿材料进行复核、审批,统一实行网上支付,并通知本人。

第十七条  参加大病医疗互助的职工申请互助补偿金时,应提供以下资料:

(一)《秦皇岛市职工大病医疗互助补偿金申请表》;

(二)《职工大病医疗互助申请资料签收单》;

(三)身份证原件和复印件;

(四)医保卡原件和复印件,门诊慢性病本原件或复印件;

(五)个人结算型账户存折或银行卡复印件;

(六)已参加基本医疗保险的职工因疾病住院治疗的:需提供医院出具的收费收据、诊断证明书、出院结算单或当地医保部门出具的费用结算凭证和大额保险结算单;

(七)已参加基本医疗保险的职工因慢性病产生门诊费用的:需提供医院出具的收费收据、费用清单;

(八)市大病医疗互助服务中心认为必须提供的其它证明材料。

第十八条未参加基本医疗保险的职工申请互助补偿金需增加以下资料:

(一)     病例原件;

(二)与治疗方案一致的医疗费用明细;

(三)职工所在单位及本人按时足额缴纳互助金证明;

(四)必须是医保部门定点医疗机构的住院医疗费用。

第十九条参加大病医疗互助的职工患病治疗时,必须到当地医保部门指定的医院医治和购药。参加基本医疗保险的职工如确需要到外地医院治疗时,须经当地医保部门指定的最高级别医疗机构批准。

第二十条因公出差、法定假期、探亲期内等在异地急诊住院医疗时,应按照最近就诊的原则到当地医保部门定点的医疗机构进行治疗。

第二十一条  参加本市大病医疗互助单位在外地设立分支机构的,也可参加本市的医疗互助,职工患病时应到当地医保部门定点的医疗机构就诊。

第二十二条参加大病医疗互助的职工住院治疗的,应在一次性治疗结束后90日内,或医保经办机构结算后60日内,持医保部门或医院出具的结算凭证或医院费用专用收据、治疗明细单到大病医疗互助服务中心或办事处申请大病医疗互助补偿,逾期不办理,则丧失此次享受补偿权利。

第二十三条  参加大病医疗互助的职工,患慢性病需在门诊治疗的,应在定点医院治疗期满90日内,或医保经办机构结算后60日内,持购药凭证及有关治疗凭证到大病医疗互助服务中心或办事处申请慢性病医疗互助补偿金,逾期不办理,则丧失此次享受补偿权利。

第二十四条  为方便职工就医,可采取分段计算的办法。在一个互助期内,无论是住院还是慢性病门诊病人,凡住院累计费用或慢性病门诊累计费用已达到规定起付标准的,均可申请互助补偿金。

   

    

第六章            互助金管理

    

第二十五条  大病医疗互助金实行市级统筹、分级管理、收支平衡的原则,并设立专户管理,专款专用,任何组织和个人不得挤占、挪用。

第二十六条  大病医疗互助服务中心负责医疗互助金的收缴、管理和支付,并建立相应的管理制度。大病医疗互助金提取4%上缴省总,作为全省重点救助对象的救助资金;提取5%用于工作经费;其余全部用于大病医疗互助补偿。

第二十七条大病医疗互助服务中心要主动接受社会监督,市职工大病医疗互助管理委员会和大病医疗互助金监督审查委员会负责对互助金的收支、管理和使用情况进行监督。

第二十八条大病医疗互助金的收缴工作由各级工会负责。工会应根据其实际情况,确定专兼职工作人员,负责大病医疗互助的收缴工作。

第二十九条  建立大病医疗互助管理奖惩制度。对参加大病医疗互助各单位完成工作任务的情况给予适当奖惩。

(一)全国和省级“五一劳动奖状”、“模范职工之家”和“河北省先进集体”、AAA级“劳动关系和谐企业”要发挥典型示范作用,带头积极组织大病医疗互助工作,单位会员参与率要在85%以上。今后推荐、申报以上荣誉称号的单位会员参与率须达85%以上。

(二)县级工会规范化建设检查中,会员参与率达到20%1分,20%以上每增加1个百分点得分增加0.1分。

第三十条市大病医疗互助管理委员会要组织有关部门人员定期或不定期对参加大病医疗互助的单位、职工、定点医疗机构和经办机构进行监督、稽查、考核和奖惩。

   

第七章            违规处理

    

第三十一条参加大病医疗互助的单位,如有违反《实施办法(试行)》和本细则有关规定的,视情节严重程度对直接主管的负责人和直接责任人按有关规定进行处罚。

第三十二条参加大病医疗互助的职工有下列行为之一者,除给予通报批评外,终止其本期医疗互助待遇。

(一)开具虚假医药费用收据、处方,冒领互助补偿金的;

(二)私自涂改医药费收据、病例、处方、检查报告单或自行开方取药,违规检查,先诊治后补处方,授意医护人员作假的;

(三)在定点医疗机构购药进行非法倒卖的;

(四)其他违反大病医疗互助管理规定的。

第三十三条  参加大病医疗互助的职工因打架、斗殴、吸毒、交通事故、医疗事故或其它责任事故引发的医疗费用,不列入医疗互助补偿的范围。

第三十四条参加大病医疗互助的职工因工(公)伤、职业病、生育所发生的医疗费用,不列入医疗互助补偿的范围。

第三十五条  参加大病医疗互助单位、医疗机构和职工有权对违反《实施办法(试行)》的行为向大病医疗互助服务中心举报,一经查实,给予举报人一定奖励。

第三十六条本细则解释权归秦皇岛市职工大病医疗互助管理委员会。

第三十七条  本细则从   2015年   1月     1日起   执行。

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